Wywiad lekarski – die Anamnese
Ci, którzy idą do lekarza, zwykle się na coś uskarżają. Aby znaleźć przyczynę problemów zdrowotnych, lekarz przeprowadza wywiad lekarski. Jest to główny element diagnostyki medycznej. W tym artykule szczegółowo wyjaśniamy, co oznacza termin „wywiad lekarski”, jaki jest jego cel i w jaki sposób się go przeprowadza.
Definicja anamnezy – czym jest anamneza?
Termin anamneza oznacza „pamięć” i wywodzi się z języka greckiego. Termin ten stosuje się w medycynie. Oznacza pozyskiwanie informacji medycznych od pacjenta i dokumentowanie ich. Historia medyczna pozwala ustalić aktualny stan zdrowia pacjenta i pomaga lekarzowi postawić jednoznaczną diagnozę. Anamneza jest zawsze przeprowadzana podczas pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie lub po długiej przerwie i prezentacji nowych objawów. Z reguły jednak jest to pierwszy kontakt pacjenta z lekarzem.
Przebieg anamnezy, czyli jak wygląda wywiad lekarski
Każdy pacjent słyszał od lekarza następujące słowa: „Co Pana/Panią do mnie sprowadza?” Wywiad lekarski zaczyna się tym pytaniem i daje pacjentowi możliwość opisania swoich obecnych dolegliwości.
Następnie lekarz kieruje wywiad lekarski na właściwe tory, zadając konkretniejsze pytania. W zależności od specjalizacji medycznej lekarz pyta pacjenta o układu narządów, który najbardziej go interesuje. W nagłych wypadkach pierwszy wywiad lekarski jest często skracany, aby nie opóźniać leczenia ratującego życie. Typowe pytania zadawane podczas wywiadu:
- Jakie są objawy? Od kiedy występują? Jak bardzo są intensywne? Jak często występują? Czy niektóre działania łagodzą lub nasilają objawy?
- Czy pacjent obecnie przyjmuje jakiekolwiek leki na receptę lub bez recepty? Jakie i w jakich dawkach?
- Jakie choroby występowały w przeszłości? Kiedy dokładnie? Czy pacjent był w związku z nimi operowany?
- Czy w rodzinie występują jakieś problemy zdrowotne (choroby, takie jak cukrzyca, zawał serca, nowotwór)?
- Czy pacjent jest obecnie narażony na jakieś stresogenne sytuacje (w pracy, rodzinne, inne)?
- Czy pacjent stosuje jakieś używki (alkohol, nikotyna, narkotyki)? Jeśli tak, jak często i w jakim zakresie?
Oprócz bieżących objawów, odpowiedzi pacjenta wskazują również jego historię medyczną i potencjalną historię medyczną rodziny. Lekarz może już wyciągnąć z tego wstępne wnioski. Oprócz wywiadu, niezbędne jest również kompleksowe badanie przedmiotowe pacjenta. Składa się ono z:
- Uzyskania informacji na temat wzrostu i masy ciała pacjenta
- Pomiaru ciśnienia krwi
- Osłuchania serca i płuc
- Badania palpacyjnego odpowiednich części ciała (brzucha, kończyn) i, jeśli to konieczne, sprawdzania odruchów
- Wykonania w razie potrzeby badań laboratoryjnych (krew, mocz, stolec)
- Pomiaru temperatury ciała w razie potrzeby
- Badania EKG w spoczynku i obciążeniowego w razie potrzeby
Po zadaniu pytań i wstępnych badaniach lekarz decyduje, czy konieczne są dalsze szczegółowe badania, czy też można już postawić pewną i jednoznaczną diagnozę. Bez szczegółowego wywiadu medycznego dalsze badania są bezcelowe.
Biograficzna anamneza
Anamneza biograficzna, jak sama nazwa wskazuje, dotyczy biografii pacjenta. Biografia to życiorys pacjenta. Anamneza biograficzna koncentruje się na życiu pacjenta i uwzględnia w wywiadzie takie aspekty, jak praca, stan cywilny, sport i spędzanie czasu wolnego.
Anamneza biograficzna stosowana jest głównie w medycynie psychosomatycznej i psychoterapii. Tutaj historia pacjenta jest niezbędna dla psychiatry i psychoterapeuty w celu zebrania pełnego obrazu klinicznego pacjenta i dobrania dla niego na jej podstawie najlepszej możliwej terapii.
Następujące, przykładowe tematy poruszane w anamnezach biograficznych:
- Historia (ciąża, poród, przedszkole, szkoła itp.)
- Rodzina (związek z mężem/żoną, partnerem, dziećmi, rodzicami, zdrowiem)
- Zawód (wykształcenie, studia, praca, pracodawca, sytuacja zawodowa)
- Nastawienie do życia (wartości, co jest ważne w życiu itp.)
- Obszary pozarodzinne (czynności wykonywane w czasie wolnym, rekreacja itd.)
Anamneza wegetatywna
Wegetatywny wywiad lekarski koncentruje się na wegetatywnych funkcjach ciała pacjenta, czyli funkcjach, które organizm reguluje automatycznie bez świadomości pacjenta. Wegetatywne funkcje organizmu obejmują oddychanie, trawienie i metabolizm.
Zadawane pytania w kontekście wywiadu wegetatywnego obejmują pytania dotyczące:
- Snu / Nocnych potów
- Apetytu / odżywiania / wagi / pragnienia
- Oddychania / duszności
- Oddawania stolca / moczu
Na tej podstawie lekarz może zlecić laboratoryjne badania krwi, moczu i kału.
Dokumentacja i wynik
Wywiad lekarski służy do postawienia diagnozy i odbywa się na początku leczenia. Dzięki niemu można trafnie i jednoznacznie zdiagnozować prawie 90% przypadków. Aby tak się jednak stało, ważne jest dokładne udokumentowanie uzyskanych informacji.
Wszystkie ustalenia i informacje przekazane przez pacjentów podczas konsultacji z lekarzem zapisuje się w dokumentacji pacjenta. Dokumentację tę uzupełniają inne dokumenty, takie jak wyniki badań laboratoryjnych, raporty z przebiegu zabiegów operacyjnych lub zdjęcia rentgenowskie. Ponadto wszystkie informacje przekazywane pacjentowi, podejrzenia diagnoz i recepty są również dołączane do dokumentacji pacjenta. W dalszym przebiegu relacji lekarz-pacjent, dokumentację pacjenta wielokrotnie wykorzystuje się w celu uzupełnienia aktualnej historii medycznej. Dzięki temu lekarz ma zawsze pełny obraz pacjenta i jego historii chorobowej.
Kontakt
Ewa Banaszek – PL/DE
tel. +48 / 576 606 097
office@treatmed.pl
Steve Wittstock – DE
tel. +49 177 232 92 10
s.wittstock@treatmed.de
