Arztbrief – wypis lekarski
W klinikach wypełnianie kart informacyjnych należy do codziennej rutyny, szczególnie wśród lekarzy rezydentów. To zajęcie niezbyt lubiane i czasochłonne, ale niestety konieczne. Jest to prawdopodobnie powód, dla którego dzisiaj nie odgrywają one dla lekarzy prawie żadnej roli w codziennej praktyce klinicznej i dlaczego nie są uwzględniane na szkoleniach i studiach.
Często zapomina się, jak ważny jest Arztbrief – wypis lekarski. Lekarze ogólni coraz częściej krytykują jakość raportów medycznych. Zbyt często raporty pisane przez lekarzy są trudne do zrozumienia, niestrukturyzowane, niepoprawne, niejasne lub wprowadzające w błąd. Jeśli lekarz dodatkowo stosuje w nich niejednoznaczne skróty, prawie niemożliwe jest uzyskanie pełnego obrazu na temat diagnozy i terapii. Dlatego poniżej postaramy się pokazać, jak powinien wyglądać raport medyczny.
Funkcja i cele Arztbrief – wypisu lekarskiego
Pod koniec każdego pobytu pacjenta w szpitalu (lub po badaniu u specjalisty) uzyskuje się Arztbrief wypis lekarski. Wypis służy do okazania go lekarzowi prowadzącemu pacjenta i poinformowaniu go o przyczynie i przebiegu pobytu w klinice. Wypis powinien również zawierać ważne informacje dotyczące dalszego leczenia. Jakość i kompletność wypisu lekarskiego decyduje o tym, czy dalsze leczenie jest jasne, czy też lekarz prowadzący potrzebuje zadać pacjentowi kolejne czasochłonne pytania. Wypis ma również znaczenie prawne. Jeżeli nieprawidłowy lub niekompletny wypis prowadzi do błędów w leczeniu i szkodzi pacjentowi, autor takiego wypisu może zostać pociągnięty do odpowiedzialności.
Arztbrief – wypis lekarski – jak go napisać?
Lekarze nigdy nie mają czasu. Jak to często bywa, mało słów, dużo treści! Pierwszym celem jest zatem jasny i zwięzły styl, przy czym oczywiście zawarte muszą być wszystkie istotne informacje .
Arztbrief – wypis lekarski powinien:
- zawierać wszystkie ważne informacje,
- być jasny i klarowny,
- skupiać się na najważniejszych aspektach w sposób krótki i rzeczowy,
- pomijać wszelkie nadmiarowe, niepotrzebne informacje i zwroty
- mieć czytelną strukturę, nieskomplikowany język, czytelne pismo i zawierać typowe skróty, które nie utrudniają czytania. Zalecenia powinny być również formułowane zrozumiale.
Arztbrief wypis lekarski – treść i struktura
Nie ma ustalonej kolejności treści w wypisie. Poszczególne sekcje, które omawiamy poniżej, mogą być rozmieszczone na różne sposoby, w zależności od instytucji. Ważne jest jednak, aby wypis miał przejrzystą strukturę, łatwą do odczytania, np.:
- Adresat
- Dane pacjenta, w tym czas pobytu
- Diagnozy, podjęte działania
- Zalecenie dotyczące terapii
- Epikryza
- Dalsza procedura
- Ustalenia (historia medyczna itp.)
Sensowna kolejność powinna być zgodna z logicznym przebiegiem myśli czytelnika, co jest szczególnie istotne w kontekście wyników badania lekarskiego. Z powodu braku czasu wielu lekarzy czyta tylko diagnozy, zalecenia dotyczące terapii i dalszą procedurę. Dlatego w jednej z tych sekcji należy podać ważne informacje, które są niezbędne do dalszego postępowania. Oto dodatkowe uwagi na temat poszczególnych punktów:
Anamneza
Rodzaj, czas trwania i przebieg objawów opisanych przez pacjenta (być może opisane słowami pacjenta) powinny pojawić się w tym punkcie. Można tu również wymienić istotne czynniki ryzyka lub wcześniejsze choroby. Powinien tu zostać również podany powód przyjęcia:
- Z jakimi objawami pacjent przyszedł do kliniki/gabinetu?
- Kto poinformował pogotowie i dlaczego?
- Przybywając z karetką: Dlaczego wezwano karetkę? Jak znaleziono pacjenta?
Więcej o wywiadzie lekarskim przeczytasz tu: Wywiad lekarski – die Anamnese.
Diagnoza
W tym miejscu należy wymienić wszystkie postawione wstępnie diagnozy i podejrzenia. Na początku główne diagnozy związane z powodem przyjęcia pacjenta. Następnie wszystkie inne dalsze diagnozy, o mniejszym znaczeniu klinicznym. Podsumowanie wystarczy. Dla lepszej czytelności nie należy tu pisać o poprawnych, „zdrowych” objawach. W szczególności obowiązują następujące zasady:
- Rozpoznania tematyczne lub przyczynowe, ustalenia patologiczne można często streścić w jednym punkcie.
- Nie należy łączyć wyników i objawów z diagnozami, ale wspominać je tylko wtedy, gdy nie można postawić diagnozy. (Następnie wyjaśnić to bardziej szczegółowo w epikryzie).
- W tym punkcie należy również wspomnieć o ważnych operacjach i podjętych działaniach.
Zalecenia leczenia
Oprócz ogólnych zaleceń dotyczących leczenia, ta sekcja powinna zawierać pełną listę leków z dokładnymi informacjami na temat:
- Substancji czynnej
- Postaci dawkowania
- Dawki
- Schematu dawkowania
- W razie potrzeby – czasu trwania terapii i jej cech szczególnych
Jeśli nie jest to wyjaśnione w epikryzie, tutaj właśnie powinno się uzasadnić zmiany dotyczące dotychczasowego przyjmowania leku.
Epikryza
W tej sekcji omówiono i zważono wszelkie osobliwości danego przypadku. „Epikryza” jest częścią opcjonalną i często nie jest konieczna, szczególnie w przypadku krótkich wypisów. Ale może to być także najbardziej rozwinięta część tego dokumentu.
W tej części można podsumować historię medyczną, wyniki diagnozy, jej ocenę, terapię oraz, w razie potrzeby, rokowanie i ewentualnie także dalszą procedurę. Ponadto należy tutaj uzasadnić, dlaczego dokładnie ta diagnoza została postawiona w danym przypadku i dlaczego inne diagnozy różnicowe zostały wykluczone. Powinno się również omówić wyjątkowe decyzje dotyczące terapii (np. zmianę leków) i niejasności. Należy te informacje podsumować jednak w sposób zrozumiały i logiczny, nie należy wypisywać żadnych szczegółowych wyników testów. Wszystkie nieistotne ustalenia i szczegóły przebiegu leczenia są również niepotrzebne. Jeśli jest wiele diagnoz jednocześnie, możesz ustrukturyzować punkty według każdej z nich.
Przede wszystkim ważna jest opinia lekarska, w jakim stopniu lekarskie ustalenia są wyjaśnieniem objawów lub powodów leczenia pacjenta.
Dalsza procedura i wnioski
W tym rozdziale powinno się przekazać lekarzowi prowadzącemu najważniejsze informacje na temat dalszego postępowania i, jeśli to konieczne, poinformować go o terminach wizyt kontrolnych. Sugerowane metody leczenia są zaleceniami i należy je również sformułować jako zalecenia, czytelne i zrozumiałe. Ułatwia to czytelnikowi dostarczenie jasnej, łatwej do zrozumienia listy „zaleceń”.
Załącznik z ustaleniami
Czytelnik otrzymuje wszystkie niezbędne informacje z powyższych akapitów. W załączniku można również podać szczegółowe ustalenia, takie jak historia medyczna, ustalenia z badania fizykalnego, wyniki badań obrazowych, wyniki laboratoryjne, histologie itp. Zamiast tego coraz więcej instytucji oferuje wysyłanie wyników na żądanie.
Specjalne wskazówki dotyczące stylu
- Pisz w trzeciej osobie liczby pojedynczej (on, ona, to) i pierwszej osobie liczby mnogiej (my).
- Unikaj pseudo-prawniczego, nienaturalnego stylu z dużą ilością rzeczowników i obraźliwych słów.
- Stosuj wyraźne zwroty, bez długich i zawiłych zdań.
- Nie używaj skrótów, które nie są powszechne i jednoznaczne.
- Stosuj krótkie zdania
- Na koniec: podyktuj wypis: może to zaoszczędzić dużo czasu, a także poprawi styl, ponieważ zazwyczaj łatwiej jest sformułować myśli słowami, aniżeli na piśmie.
Aktualne oferty pracy
Kontakt
Ewa Banaszek – PL/DE
tel. +48 / 576 606 097
office@treatmed.pl
Steve Wittstock – DE
tel. +49 177 232 92 10
s.wittstock@treatmed.de
